“Hacia un abordaje integral e intercultural de la salud de los niños Mbya. Contribuciones de la investigación etnográfica y desafíos para la gestión”

VI Jornadas Nacionales de Investigación  social sobre la  Infancia, la adolescencia, la Convención Internacional de Derechos del Niño y las Prácticas sociales “Oportunidades”. Universidad del Sur, Bahia Blanca, 2008.

“Hacia un abordaje integral e intercultural de la salud de los niños Mbya. Contribuciones de la investigación etnográfica y desafíos para la gestión”.

SY, A. y REMORINI, 

Cita: SY, A. y REMORINI, C. (Septiembre, 2008). “Hacia un abordaje integral e intercultural de la salud de los niños Mbya. Contribuciones de la investigación etnográfica y desafíos para la gestión”. VI Jornadas Nacionales de Investigación  social sobre la  Infancia, la adolescencia, la Convención Internacional de Derechos del Niño y las Prácticas sociales “Oportunidades”. Universidad del Sur, Bahia Blanca.

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Universidad Nacional del Sur 18 al 20 de Septiembre del 2008

Mesa: Infancia: salud y desafíos

Hacia un abordaje integral e intercultural de la salud de los niños Mbya. Contribuciones de la investigación etnográfica y desafíos para la gestión pública.

Anahi Sy  anahisy@yahoo.com.ar

Carolina Remorini  cremorini@yahoo.com.ar

Facultad de Ciencias Naturales y Museo. Universidad Nacional de La Plata

1. Introducción

Numerosos instrumentos nacionales e internacionales destacan la salud como un Derecho y plantean las situaciones de discriminación en que se encuentran algunos sectores de la población por no acceder a servicios de salud de calidad y adecuados a sus características particulares, sean éstas étnicas, etarias, de género, socioeconómicas u otras. La situación sanitaria de los niños indígenas de Argentina no escapa a estas consideraciones.

En Argentina, según la Encuesta Complementaria de Pueblos Indígenas (ECPI 2004-2005)  el  porcentaje  de  la  población  que  se  reconoce  perteneciente  y/o descendiente   en   primera   generación   de   diferentes   pueblos   indígenas alcanzaría   entre   el   4   y   el   5%   de   la   población   total   de   Argentina.   Si consideramos  las  personas  que  viven  en  sus  comunidades  de  origen  y/o mantienen  lazos  permanentes  con  ellas  y  continúan  con  prácticas  culturales asociados a ese estilo de vida, este porcentaje se reduce considerablemente. Si  bien  en  la  actualidad  muchos  individuos  y  familias  indígenas  viven  en  las ciudades,  integrados  a  diferentes  tipos  de  asentamientos,  la  amplia  mayoría continúa  viviendo  en  zonas  rurales.  Esta  situación  constituye  uno  de  los factores  que  dificultan  la  accesibilidad  a  prestaciones  de  salud  de  diferente grado de complejidad.

Al  respecto,  la  observación  de  las  características  que  asume  la  atención brindada  en  los  servicios  de  salud  próximos  a  estas  comunidades  rurales indígenas  y  la  revisión  de  los    programas  del  Estado  orientados  a  brindar cobertura a la población aborigen, permiten visualizar algunas situaciones que afectan   la   posibilidad   de   gozar   del   derecho   a   la   salud.   Entre   ellos,   la homogenización  de  la  población  objetivo,  la  utilización  de  estrategias  que  no resultan  culturalmente  adecuadas,  la  escasa  formación  del  personal  sanitario para  trabajar  con  población  indígena,  las  dificultades  para  la  comunicación  y mutua comprensión y la localización de los servicios de salud. Por lo tanto, el derecho a recibir una atención de calidad y culturalmente aceptable, si bien es reconocida  desde  lo  discursivo,  en  la  formulación  de  diferentes  políticas  y programas de salud destinados a población aborigen, sigue siendo una meta aún no alcanzada.

En  esta  presentación  nos  proponemos  aportar  a  la  reflexión  y  discusión  en torno a estos temas a partir de nuestra experiencia de investigación etnográfica en dos comunidades Mbya Guaraní (Ka’aguy Poty e Yvy Pytã) localizadas en la Provincia de Misiones.

2. Las comunidades Mbya

En la actualidad los Mbya, junto con los Kayova y los Ñandeva son las etnias o parcialidades que representan la mayor población Guarani de América del Sur. Según  estimaciones  recientes  (Assis  y  Garlet,  2004)  el  número  total  de personas que reúnen estas tres parcialidades en Brasil, Paraguay y Argentina ascendería a 65.000, de los cuales 19.200 es la población estimada para los Mbya.  La  presencia  Mbya  en  el  territorio  de  la  provincia  de  Misiones  es relativamente   reciente,   data   de   fines   del   siglo   XIX   y   principios   del   XX (Bartolomé,  1978;  Gorosito  Kramer,  1982;  Garlet,  1997).  De  acuerdo  con fuentes  oficiales,  existen  en  la  Provincia  de  Misiones  3.975  personas  que  se reconocen miembros del Pueblo Mbya (ECPI 2004-2005).

Las comunidades (teko´a) Mbya en las que trabajamos - Ka´aguy Poty e Yvy Pytã - se asientan en parte de las tierras declaradas Reserva Privada "Valle del Arroyo Cuña-Pirú" de la Universidad Nacional de La Plata ubicada en el centro- oeste de la provincia de Misiones. La Reserva es atravesada en su parte norte por la Ruta Provincial Nº 7 que conecta estos asentamientos con localidades vecinas  (Aristóbulo  del  Valle,  Jardín  América,  Ruiz  de  Montoya)  y  con  otras comunidades Mbya que se localizan en el área del valle del arroyo Cuña Piru I y II.

Respecto  de  la  composición  de  la  población,  según  un  censo  realizado  por nosotros  en  mayo  de  2003,  ambas  comunidades  registran  un  total  de  280 personas.   Estas   cifras   pueden   ser   diferentes   de   las   actuales   debido   al constante    desplazamiento    de    individuos    y    familias    entre    diversos asentamientos  como  parte  de  sus  estrategias  de  vida,  más  allá  de  las variaciones por defunciones y nacimientos. Demográficamente, se trata de una población “joven”, ya que existe una mayor proporción de individuos entre 0-14 años  de  edad  (54%),  como  suele  ocurrir  en  la  mayoría  de  las  poblaciones indígenas,  caracterizadas  por  una  elevada  natalidad  y  por  un  breve  intervalo entre  nacimientos.  Luego  los  porcentajes  disminuyen  y  sólo  el  6%  de  la población  total  supera  los  60  años.  Respecto  de  la  distribución  por  sexo, encontramos  un  predominio  de  los  hombres  (56,  07  %    de  la  población  es masculina y el 43,92 %  son mujeres).

Los   miembros   de   estas   comunidades   utilizan   la   lengua   Mbya   en   sus intercambios cotidianos, aunque la mayoría de los hombres y mujeres adultos jóvenes  y  los  niños  en  edad  escolar  hablan  el español  con  diverso  grado  de competencia. El uso del español es menor en el caso de los ancianos.

Si   bien   estas   comunidades   registran   un   alto   índice   de   nacimientos,   las condiciones  sanitarias,  las  modificaciones  en  la  dieta  y  las  enfermedades infecto-contagiosas afectan principalmente a la población infantil lo que resulta en  altos  índices  de  morbi-mortalidad  infantil  y  baja  expectativa  de  vida.  Al respecto,  se  observa  la  recurrencia  de  ciertas  patologías,  en  su  mayoría enfermedades  respiratorias,  infectocontagiosas  como  tuberculosis,  neumonía, gastrointestinales,    como    las    enteroparasitosis    y    numerosas    patologías asociadas a estas (diarrea, desnutrición y anemia, entre otras.)

Las   estrategias   de   subsistencia   actuales   de   los   miembros   de   estas comunidades  combinan  actividades  que  podríamos  llamar  “tradicionales”  - horticultura,  caza,  pesca  y  recolección  en  las  “chacras”  (huertos)  y  en  el “monte”  (selva)-  con  otras  “nuevas”,  producto  de  la  relación  con  diversos sectores  de  la  sociedad  nacional.  En  la  actualidad,  el  trabajo  asalariado temporario en “colonias” dedicadas a la producción de yerba mate, té, tabaco, y tung  contribuye  a  la  subsistencia  de  la  mayoría  de  las  unidades  domésticas. Asimismo,  se  ha  incrementado  en  los  últimos  tres  años  la  recolección  y comercialización    de    recursos    vegetales    terapéuticos    a    demanda    de establecimientos  fraccionadores  de  plantas  medicinales  que  destinan  estos productos al mercado nacional. El dinero obtenido a través de ambos tipos de actividad  les  permite  adquirir  alimentos  de  origen  industrial,  ropa,  calzado  y otros  bienes  en  las  localidades  más  cercanas.  La  posibilidad  de  obtener alimentos elaborados industrialmente con mayor frecuencia ha conducido a una menor dedicación a las actividades tradicionales de obtención de alimentos y consecuentemente, ha introducido importantes cambios en la dieta, afectando la salud y estado nutricional de adultos y niños.

3. Metodología

La   información   presentada   en   este   trabajo   proviene   de   investigaciones realizadas en el marco de los trabajos de tesis doctoral de las autoras (1).

Uno, basado  en  la  aplicación  de  la  metodología  del  estudio  de  casos  para  el relevamiento  de  episodios  de  enfermedades  gastrointestinales  recientes  o  en curso. Para ello se realizaron entrevistas semi-estructuradas a quienes habían intervenido en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad y observaciones de   escenas   concernientes   a   la   preparación   de   recursos   medicinales   y recorridos en la búsqueda de recursos vegetales utilizados en los tratamientos. Asimismo, se realizaron observaciones en  el ámbito de diferentes centros de salud a los que la población recurre en busca de tratamiento y se relevaron los registros de consultas médicas (2).

El otro estudio estuvo centrado en la caracterización de las representaciones y prácticas en torno al crecimiento y desarrollo y la salud en la infancia. Para ello se utilizaron en forma combinada y complementaria técnicas observacionales y de  entrevista.  Con  respecto  a  las  primeras,  se  realizaron  observaciones  - sistemática  y  participante-  de  las  actividades  cotidianas  de  los  miembros  de diferentes   hogares   con   el   propósito   de   delimitar   y   caracterizar   escenas relevantes  a  la  crianza  y  al  cuidado  de  la  salud  e  identificar  los  diferentes agentes  que  intervienen  en  la  prevención  y  tratamiento  de  enfermedades frecuentes en los niños entre 0 y 2 años, según diferentes circunstancias. Con respecto  a  las  entrevistas,  se  realizaron  a  los  cuidadores  de  los  niños  y  a personas  reconocidas  como  “expertos  locales”  en  los  dominios  terapéutico  y religioso, para acceder a las representaciones que fundamentan las prácticas registradas mediante la observación y a las concepciones y vivencias en torno a la salud y enfermedad de los niños pequeños (3).

El  análisis  de  los  datos  provenientes  de  ambas  aproximaciones  nos  permitió acceder  a  diferentes  aspectos  de  la  vida  diaria,  especialmente  vinculados  al cuidado de la salud de los niños, desde una perspectiva holística e integradora. La diversidad de estrategias técnico-metodológicas aplicadas y el cruce de los datos  obtenidos  nos  permiten  acceder  a  diferentes  aspectos  del  proceso  de búsqueda  de  la  salud  que  de  otro  modo  habrían  permanecido  opacos  a  la comprensión del fenómeno que nos proponemos analizar.

4. Un escenario de pluralismo terapéutico

En las comunidades existe una diversidad de actores sociales que intervienen ante la enfermedad de cualquiera de sus miembros y, sobre todo, cuando se trata  de  la  salud  de  un  niño.  En  este  sentido,  podríamos  distinguir  las siguientes alternativas:

- Medicina  Doméstica   (M.D.):  cuando  las  acciones  frente  a  la  enfermedad ocurren en el hogar y están fundadas en conocimientos y recursos que provee un pariente del niño o de sus padres.

- Medicina  Tradicional  (M.T.):  cuando  el  diagnóstico  y/o  tratamiento  de  la enfermedad  ocurre  en  el  ámbito  de  la  comunidad,  interviniendo  expertos locales - Pai u Opyguã o bien Karai o Kuña Karai poro poãno va´e-.

- Medicina   Oficial   (M.O.):   cuando   el   diagnóstico   y/o   tratamiento   de   la enfermedad lo realizan agentes oficiales de salud.

Respecto   de   la   primera,   una   amplia   gama   de   enfermedades   que padecen   los   niños   pueden   ser   diagnosticadas   y   curadas   en   el   ámbito doméstico,  en  el  seno  de  la  red  social  inmediata  del  niño,  principalmente  su madre, su padre u otros adultos con quienes comparten la vivienda. Según un informante  “los  que  tienen  familia  tienen  que  saber”,  es  decir,  para  algunos padres es indispensable poseer algún conocimiento aunque sea mínimo de las enfermedades que “agarran” frecuentemente a los niños, y de los recursos más eficaces para tratarlas. En general son las madres quienes perciben y detallan una  amplia  gama  de  síntomas  y  eventuales  causas  que  conducen  a  un diagnóstico presuntivo o más firme. Y suelen ser los padres del niño quienes intervienen  más  activamente  en  la  búsqueda  del  recurso  terapéutico,  en especial  si  éste  se  encuentra  en  sectores  alejados  de  las  viviendas  o  en  el monte. La intervención de uno u otro en la búsqueda y administración de los remedios  depende  del  tipo  de  enfermedad  que  padece  el  niño  y  de  la trayectoria   y   experiencia   previa   del   adulto,   tanto   en   relación   a   sus conocimientos  sobre  las  enfermedades,  como  en  el  manejo  de  los  “yuyos”  u otros tipos de recursos terapéuticos (Sy, 2007).

Durante   las   entrevistas   algunos   padres   afirmaron   “saber   más”   y   otros expresaron  “no  saber  nada”  acerca  de  cómo  actuar  frente  a  un  problema  de enfermedad. Los que dijeron “no saber” remitían siempre a los ancianos, “los abuelos” para que sean ellos quienes contesten nuestras preguntas, aludiendo que  las  generaciones  nuevas  “no  se  interesan  por  aprender  como  antes”, siendo  respuestas  frecuentes  “ahora  vamos  todos  al  hospital”.  No  obstante, nuestras observaciones de la vida cotidiana nos muestran que esto no es así en todos los casos. Si bien en numerosas situaciones los padres jóvenes optan en primer lugar por acudir a los centros de salud, son también numerosas las ocasiones en las que hemos registrado su actuación en diversas instancias del proceso  de  atención  y  de  restitución  de  la  salud  del  niño.  Es  decir,  algunos jóvenes   minimizan   sus   conocimientos   terapéuticos   y   resaltan   los   de   los “mayores”,  marcando  un  contraste  entre  el  actual  estilo  de  vida   y  el  de  “los antiguos”,  señalando  además  como  un  factor  clave  para  esta  distinción  el acceso a educación formal, e incluso, la formación en instituciones sanitarias.

Los  llamados  “expertos  locales”,  son  designados  genéricamente  en  lengua Mbya como Karai o Kuña Karai (hombres y mujeres respectivamente), si bien este  término  presenta  múltiples  significados4.  Se  alude  con  este   término  a aquellas  personas  adultas  mayores  que  gozan  de  prestigio  y  reconocimiento por parte de todos los miembros de su comunidad, en virtud de conocimientos que incluyen el manejo, no sólo de los remedios del monte (poã), sino también de  las  oraciones  y  cantos  que  acompañan  algunos  tipos  de  tratamiento. Algunos  de  estos  Karai,  son  designados   poro  poãno  va´e,  expresión  que alude genéricamente a su habilidad para curar “con remedio de yuyo”, es decir, preparando y administrando recursos terapéuticos vegetales (Martínez, M.R. et al, 2002). Otros Karai llegan a ser reconocidos como líderes religiosos, esto es, como  Pai  u  Opygua.  En  estos  casos  se  trata  de  personas  que  desde  muy jóvenes muestran una orientación hacia lo religioso y el aprendizaje de saberes y prácticas terapéuticas. Lo que distingue y otorga el estatus de líder religioso al Pai u Opygua es el “llamado” o vocación que recibe de los dioses. En virtud de  sus  facultades  extraordinarias  sólo  ellos  pueden  dirigir  las  ceremonias vinculadas con el ciclo anual de actividades y el ciclo de vida individual (Teves, et al, 1997; Martínez, et al, 2002; Remorini, 2006).

Con relación a la medicina oficial, observamos que uno de los centros de salud a  los  que  recurre  la  población  con  mayor  frecuencia  es  la  Unidad  Sanitaria Aristóbulo  del  Valle  (US.AV.),  que  cuenta  con  plantel  médico,  odontológico  y bioquímico    y    servicio    de    internación.    El    mismo    se    encuentra    a aproximadamente 14 km. de ambas comunidades. También se recurre, aunque con  menor  frecuencia,  al  Hospital  de  Jardín  América  (distante  40  km.  de Aristóbulo  del  Valle),  establecimiento  con  servicios  de  mayor  complejidad. Otras alternativas son los hospitales de Oberá y Posadas, localizados a mayor distancia de las comunidades (58 km y 147   km. respectivamente). Si bien el último  de  ellos  es  el  más  distante  presenta  la  ventaja  de  estar  próximo  a  la Dirección  de  Asuntos  Guaraníes,  organismo  gubernamental  que  ofrece  a alojamiento para los miembros de comunidades aborígenes.

En la comunidad de Ka’aguy Poty también encontramos un Puesto Sanitario, actualmente  sin  actividad.  En  el  año  1998,  contaba  con  una  enfermera,  que atendia las consultas de menor complejidad. Esta, junto a un agente sanitario aborigen de cada comunidad, estaban a cargo de distribuir la leche del Plan Materno Infantil de la Provincia. Estos agentes sanitarios fueron designados a partir  de  un  programa  de  entrenamiento  de  agentes  sanitarios  aborígenes, dependiente del Ministerio de  Salud  de  la  Provincia  de Misiones. Sus tareas básicas  como  “facilitador  intercultural”  (según  se  expresa  en  el  Programa ANAHI  2000-2004)  incluyen  la  distribución  de  ciertos  medicamentos,  bajo  la supervisión   de   un   médico,   el   registro   y   distribución   de   leche   en   polvo otorgadas  por  el  gobierno  provincial  a  mujeres  embarazadas  y  con  niños menores de dos años. En estos casos, debe realizar control de peso y estado de salud del niño o la mujer.

Las  acciones  que  se  realizaba  desde  la  Unidad  Sanitaria,  incluían  a  la población de las dos comunidades estudiadas y a la comunidad de Ka’a-Kupe, próxima  a  éstas.  Este  ámbito  también  era  visitado,  esporádicamente,  por  un médico (proveniente  de  la  Unidad  Sanitaria  de  Aristóbulo  del  Valle)  que realizaba Atención Primaria de la Salud (APS). Los registros más antiguos de tal actividad corresponden al año 1993 y llegan hasta el año 2000, cuando el puesto de salud deja de funcionar. Actualmente, la entrega de leche depende exclusivamente  de  que  el  Agente  Sanitario  se  acerque  al  hospital  a  retirarla (Sy,  2008).  Asimismo,  observamos  que  su  rol  en  atención  primaria  se  ha debilitado, ya que ha desparecido el ámbito institucional en el cual desarrollaba su actividad. Por otra parte, si bien los agentes sanitarios fueron formados con el  fin  de  actuar  como  intermediarios  entre  personal  médico  y  la  comunidad, vemos  que  sus  actividades  resultan  afectadas  por  la  inestabilidad  de  las políticas y programas de salud en los cuales se inscribe su labor. Esto hace que  su  rol  hoy  esté  cuestionado  y  en  muchas  ocasiones  no  cuente  con  el reconocimiento  de  los  miembros  de  la  comunidad  como  un  referente  al momento de tomar decisiones sobre la salud.

De este modo, si bien en ciertas ocasiones a nivel discursivo suele marcarse un  contraste  entre  la  medicina  Mbya  -o  “medicina  natural”  como  la  llaman algunos-   y   la   medicina   de   los   jurua,   en   las   situaciones   concretas   de enfermedad  podemos  ver  la  apelación  exclusiva,  combinada  o  alternativa  a cada  una  de  ellas,  en  función  de  un  conjunto  de  factores.  En  este  sentido, presentar  el  comportamiento  frente  a  la  enfermedad  en  términos  de  una dicotomía conocimiento tradicional/biomédico o indígena/no indígena sería una simplificación  de  los  criterios  de  decisión  que  utilizan  los  Mbya  diariamente para resolver sus problemas de enfermedad y los de sus hijos.

5. La Atención Primaria de la Salud en el ámbito de las comunidades

Al  analizar  los  registros  de  consultas  médicas  de  los  centros  de  salud observamos que la mayoría de los pobladores recurre a la biomedicina cuando un médico visita la comunidad5. Al respecto, el menor registro de consultas en los  centros  de  salud  podría  atribuirse  a  que  muchas  veces  la  gente  de  las comunidades Mbya llega al hospital cuando los médicos están finalizando su tarea  asistencial,  en  ocasiones,  mucho  antes  del  horario  que  está  previsto desde  la  institución.  Un  agente  de  salud  explica:  “los  paisanos  llegan  a  las 11.30 [AM], cuando ya los médicos se están yendo, y les atienden ahí nomás, sin registrar nada”. Al respecto la disponibilidad de los médicos en el Centro de Salud  y  la  posibilidad  de  conseguir  turno  en  diferentes  bandas  horarias  (en especial en horario vespertino) son dos  aspectos que afectan el acceso a la consulta con el profesional.

En  este  sentido,  en  los  servicios  públicos  en  general  –sean  centros  de atención primaria u hospitales- prevalece la idea que la gente tiene que asistir temprano  por  la  mañana  si  desea  ser  atendida.  Esta  restricción  pone  de manifiesto  la  falta  de  consideración  de  las  dificultades  que  pueden  tener  las personas  para  acudir  al  centro  de  salud  antes  de  las  7  u  8  am  para  poder obtener  turnos.  De  este  modo,  son  frecuentes  las  ocasiones  en  las  que  la gente debe regresar a la comunidad sin haber sido atendida y deben volver al día siguiente, o más frecuentemente, evaluar otra alternativa de tratamiento.

En relación con ello, cuando algún profesional –con frecuencia perteneciente a la Dirección Provincial de Asuntos Guaraníes o instituciones como la US.AV. y al   H.JA.-   visita   a   las   comunidades,   se   registra   un   elevado   número   de consultas, ya que la gente aprovecha la presencia del médico para consultar por  alguna  patología  o  para  realizarse  un  control.  En  este  sentido  se  hace evidente la relevancia de la accesibilidad física como criterio fundamental en la elección  de  la  Medicina  Oficial.  Al  respecto,  hemos  observado  que  en  estas ocasiones  se  realizan  consultas  por  problemas  de  salud  que  habitualmente son   tratados   apelando   a   recursos   tradicionales,   debido   en   parte   a   las dificultades (inversión de tiempo y dinero) asociadas al traslado a Centros de Salud u hospitales (Sy, A. 2008)

Las actividades de atención primaria de la salud (APS) que registramos en el ámbito  de  las  comunidades  eran  realizadas  por  profesionales  que  visitan  un día  a  cada  comunidad  y  con  la  ayuda  de  los  agentes  sanitarios  aborígenes convocan  a  la  población.  Instalado  en  la  escuela,  el  médico  atiende  las consultas  y  realiza  control    de  peso  a  los  niños.  En  general  dispone  de medicamentos  para  los  problemas  más  comunes  (antibióticos,  antifebriles, antiparasitarios, analgésicos) y de bolsas de alimentos que se entregan a las familias cuando se detecta algún niño con bajo peso.

Durante  el  tiempo  que  realizamos  trabajo  de  campo  estas  actividades  no tenían un carácter sistemático que permitiera prever la disponibilidad de este recurso para la atención de la salud. La mayoría solían darse en el marco de campañas de vacunación, por una gestión del cacique o del agente sanitario o en  momentos  próximos  a  campañas  electorales.  Al  respecto,  la  percepción general  que  los  pobladores  tienen  de  éstas  es  que  están  motivadas  por intereses  que  van  más  allá  de  la  atención  a  la  salud  de  los  niños  de  las comunidades.

Al respecto, durante abril de 2003 –período que coincidió con uno de nuestros trabajos de campo- fallecieron 3 niños por desnutrición en la comunidad Fortín Mborore,  una  de  las  más  numerosas  de  toda  la  provincia.  Luego  fallece  otro niño, por la misma causa, en la comunidad Ysyry, Colonia Delicia. Esta situación llegó  rápidamente  a  los  medios  de  prensa  locales  y  nacionales,  que  además publicaron otra noticia en la que se afirmaba que otros 10 niños se encontraban internados  en  "grado  3"  –estado  considerado  casi  irreversible-  y  20  familias estaban  en  riesgo  con  desnutrición  en  grado  1  y  2.  Las  razones  de  esta situación  se  atribuían  a  una  alimentación  deficitaria  y  poco  variada,  rica  en carbohidratos.  En  mayo  de  2003  ya  se  habían  detectado  unos  20  niños  en situación  de  riesgo,  aunque  sólo  se  contabilizaba  a  los  que  concurrían  a  los controles médicos (López y Aramendy, 2004)(6).

La difusión masiva de estos hechos, coincidiendo con momentos electorales, dio   origen   a   una   gran   movilización   de   recursos   asistenciales   hacia   las comunidades    Mbya,    acercándose    médicos    provenientes    de    diferentes instituciones,  para  realizar  controles  de  peso,  talla  y  entregar  bolsones  de alimentos para aquellas familias en las que se detectaba niños de bajo peso.

5.1 Ir al hospital

En  términos  generales  observamos  que  ante  la  enfermedad  de  un  niño intervienen,   alternativamente,   diferentes   miembros   del   hogar   y   expertos locales,  según  el  tipo  de  enfermedad  y  el  tipo  de  recursos  terapéuticos necesarios  para  curarla.  Es  así  que  para  muchas  dolencias  no  tiene  sentido considerar    los    tratamientos    “locales”    en    forma    independiente    de    los tratamientos  biomédicos.  Por  el  contrario,  existe  una  continuidad  dada  por decisiones que articulan la percepción de signos y síntomas, sobre la gravedad de   la   enfermedad,   la   eficacia   o   ineficacia   de   tratamientos   previos   y   la disponibilidad  del  recurso.  La  decisión  de  “ir  al  hospital”  ocurre  cuando  los cuidados y tratamientos que se proveen en el ámbito doméstico no logran los efectos esperados o cuando se evalúa que la recuperación de la salud es más rápida  utilizando  medicamentos  de  patente  que  los  remedios  tradicionales (poã). Asociado a esto último, cuando se considera que el estado del niño es grave  o  puede  agravarse  y  ya  se  ha  apelado  a  la  consulta  al  Opyguã  para determinar que no es una enfermedad “del espíritu”, se movilizan una serie de recursos para llevar al niño a la consulta en el pueblo.

En  estos  casos,  las  madres  jóvenes  (20-30  años)  son  quienes  con  mayor frecuencia deciden recurrir  al hospital. El uso que hacen de la biomedicina es mayor  que  en  el  caso  de  los  ancianos,  en  especial,  cuando  se  trata  de enfermedades que pueden solucionarse apelando a la medicina de los “jurua”. La consulta al hospital la realizan las mujeres, llevando a sus hijos enfermos y acompañando al niño durante su internación, cuando ello ocurre. En este último caso los hombres permanecen en el hogar, cuidando de los otros hijos con la colaboración  de  sus  madres,  suegras  y/o  hijas  mayores.  Cuando  los  niños deben quedar internados varios días, estas últimas son también quienes van al hospital  a  colaborar  con  las  mujeres,  a  llevarles  alimentos  o  simplemente hacerles  compañía  durante  algunas  horas,  si  pueden  afrontar  los  costos  del viaje (Remorini, C. 2004 y 2006).

“... mi señora le llevo en el hospital [¿y usted iba a verlo o se quedaba acá?] no, no me fui nada ... aparte yo tengo esperanza que se vaya en el hospital, que sane  bien  y  que  venga  ...  tengo  esperanza  de  Dios,  entonces  me  quedo trabajando en mi casa” (RB. hombre de 36 años, Yvy Pytã, 2003)

Asimismo, en los últimos años ha habido un aumento de la consulta de mujeres jóvenes  a  centros  de  salud  para  control  del  embarazo  y  para  ser  atendidas durante el parto. No obstante, muchas mujeres jóvenes admiten no asistir a la consulta si deben ser atendidas por un hombre, aludiendo “vergüenza” al ser revisadas  y  esperan  hasta  ser  atendidas  por  una  ginecóloga.  Ello  conduce  a que  las  mujeres  no  asistan  a  todos  los  controles  recomendados  por  los médicos y agentes sanitarios.

Los argumentos a favor del parto en el hospital es que “es más seguro” para la mujer  frente  a  la  posibilidad  de  hemorragias severas, se aplica anestesia y/o calmantes, la recuperación de la mujer es  más rápida y se realiza control de peso  y  se  administran  las  vacunas  obligatorias  al  niño.  Asimismo,  muchos Mbya justifican su elección por el hospital señalando que hay pocas ancianas en  la  comunidad  que  "anden  todavía  para  eso",  es  decir,  que  intervengan asistiendo en el parto.

Es necesario tener en cuenta que en estas comunidades no existen vehículos particulares,  por  lo  tanto,  si  una  mujer  comienza  a  sentir  dolores  de  parto durante  la  madrugada,  lo  más  probable  es  que  de  a  luz  allí,  debido  a  la imposibilidad de acceder a transporte público a esa hora. Resulta interesante que  la  decisión  de  recurrir  al  hospital  no  necesariamente  depende  de  la posibilidad de contar con la asistencia de una kuña karai. Por ejemplo R.C, Z.C e   I.C,   cuyas   abuelas   son   reconocidas   como   “parteras”   experimentadas, decidieron asistir al hospital ante el nacimiento de todos sus hijos. Al preguntar sobre los motivos, RC expresó:

“(Y de tus nenes, cuántos nacieron en hospital?) todos nacieron en hospital (…) nunca, nunca en mi casa, tengo miedo de tener (...)  bueno a veces , ahora hay pocas  parteras  y  puede  ser  peligroso  porque  a  veces  viene  mal,  o  te  puede pasar cualquier cosa, o a veces no nace normal, porque muchos pasaron que murieron al nacer (Hay parteras acá todavía?) si, mi abuela es partera (todavía trabaja?) si, si trabaja a veces (Y de tus hermanas, alguna tuvo hijos acá en la aldea?) no, la esposa de GC (CUÑADA DE RC) si... uno solo en aldea (Y por qué  ése  lo  tuvo  en  la  aldea?)  bueno  porque  tarde  ya,  era  tarde,  cerca  de  la noche, no podía ir (AL HOSPITAL) ... a veces si el bebé viene mal, no se puede hacer  nada  en  la  comunidad  (...)  guaymi  i  piensan  que  las  mujeres  van  al hospital y no quieren tener en la aldea (y por ejemplo, tu mamá qué piensa? Está de acuerdo?) si, está de acuerdo porque... mi mamá antes tuvieron una bebé  en  casa  y  no  sé  qué  pasó,  casi  murieron  por  eso  mi  mama  se  fueron siempre  a  hospital  (vos  naciste  en  hospital?)  si  bueno  yo  vi  uno  que  murió porque tardó mucho, llevaron al hospital pero ya era tarde cuando llevaron casi murió mi mamá … sólo bebe murió, una nenita... a medianoche avisaron a la partera (...)” (R.C, mujer, 30  años, Ka’aguy Poty, 2003).

En  la  cita,  se  hace  evidente  el  temor  que  resulta  de  experiencias  previas  de partos  en  la  comunidad,  con  dificultades  que  terminan  en  el  fallecimiento  del niño y/o complicaciones en la salud de la madre. Tales argumentos justifican la necesidad  de  prevenir  estos  hechos,  recurriendo  al  hospital  al  momento  del parto.

Aún  registrando  en  la  actualidad  un  mayor  uso  de  los  servicios  de  salud biomédicos, cuando los aborígenes acuden allí se enfrentan con una serie de dificultades    vinculadas    a    la    interacción    con    el    personal,    desde    los administrativos –con quienes tienen el primer contacto- hasta los profesionales. El  desconocimiento  de  los  procedimientos  necesarios  para  obtener  turno,  la indiferencia  del  personal  y  las  dificultades  de  algunos  Mbya  para  hablar español y para leer lo que se anuncia en los carteles, hacen que tal vez pasen todo  el  día  en  la  institución  “esperando”  y  no  logren  ser  atendidos  por  el profesional. Por las mismas razones es frecuente que asistan en un horario en los  que  ya  no  se  otorgan  más  turnos  o  en  el  que  el  profesional  ya  se  ha retirado. Los agentes sanitarios aborígenes perciben claramente las dificultades que atraviesan sus “paisanos” en los hospitales pero es poco frecuente que los acompañen a la consulta, sólo lo hacen en situaciones excepcionales, ya que muchas veces no cuentan con recursos para el traslado y, según algunos, esto “excede” sus tareas.

Entre  las  instituciones  de  salud  a  las  que  asisten  más  frecuentemente  los miembros  de  estas  comunidades,  la    US.AV.  y  el  H.JA.  son  preferibles  en términos de proximidad física al centro de salud y/o a la parada del colectivo con el que se trasladan desde las comunidades. En el caso del H.JA. se añade la  existencia  de  profesionales  que  son  conocidos  por  los  miembros  de  las comunidades y la posibilidad de disponer de ciertos servicios gratuitos que no tiene la US.AV.

Al  respecto,  hemos  observado  que  el  vínculo  con  el  profesional  es  un  factor que interviene positivamente en la decisión de acudir a un determinado centro de salud:

“[y tus otros hijos por qué nacieron en hospital?] bueno, porque quisimos llevar nomás, pero si queríamos que naciera en aldea también se podía porque había parteras [y por qué quisieron llevar al hospital?] bueno, teníamos posibilidad de llevar,  había  un  médico  que  estaba  a  cargo  de  las  comunidades,  muchas mujeres  eran  pacientes,  no  sólo  mi  señora…  ella  no  tiene  miedo,  pero  hay mujeres que no le gusta ir al hospital (…)” (F.R, hombre, 30 años, Yvy Pytã, 2003).

Otra situación que afecta la percepción de los indígenas sobre la atención que reciben en los hospitales y sobre su relación con el médico se asocia con las expectativas  que  los  Mbya  plantean  respecto  al  diagnóstico  del  problema  de salud.  En  primer  lugar  se  plantea  la  cuestión  del  examen  físico,  es  decir, nuestros  informantes  señalan  que  raramente  el  médico  “te  revisa”  y  que  se guían fundamentalmente por las respuestas del paciente. La población de las comunidades atribuye el no ser examinado a la evitación del médico de entrar en contacto físico con el enfermo, a una actitud prejuiciosa del médico.

“ellos  no  revisaban  ...  preguntaba  que  es  lo  que  sentía  en  el  cuerpo,  así, porque si es el médico mismo tendría que revisar”

“si vos no contás a él [al médico] vos no vas a saber, yo me doy cuenta que estoy enfermo y tengo problemas, ellos tienen que saber, como doctor, como enfermero, como profesional, ellos tendrían que decir, y al final me preguntan a mi, qué yo tengo, dónde me duele, entonces, entonces, no se. Para eso ellos tienen máquina, todo, para saber qué es (...) eso ellos no te hacen porque vos, vos ves, si el ve que yo soy un pobre que no voy a poder pagar, entonces no hacen eso, lo hacen a esos que tienen plata, que pagan eso” (P.D., hombre 36 años, Ka’aguy Poty).

Cuando no existe un examen clínico, no se “revisa” al paciente y/o no se hace ningún tipo de análisis complementario (radiografía o pruebas bioquímicas) la consulta al médico aparece, en el discurso de los entrevistados, como carente de valor, confirmando lo que ya el mismo paciente conocía o sospechaba que padecía su hijo.   Es decir, que el único valor de la consulta es la confirmación del diagnóstico inicial. En este sentido, entre las expectativas de la población aborigen sobre los diagnósticos y tratamientos biomédicos figura la importancia de  la  utilización  de  la  tecnología  inexistente  en  las  comunidades  así  como técnicas  diagnósticas  propias  de  la  “medicina  de  los  jurua”.  Así,  cuando  el médico no “agrega” nada nuevo a lo que ya conocía el paciente, se considera ineficaz su intervención.

Otra  cuestión  se  vincula  a  la  diferente  evaluación  que  hacen  médicos  y pacientes  de  la  “mejoría”  del  estado  de  salud,  que  desde  la  perspectiva  de estos últimos justifica la salida del hospital, o como se señala en las historias clínicas,  el  “alta  voluntaria”.  Con  frecuencia  los  médicos  señalan  “donde  se empiezan a sentir mejor se van” considerando estas conducta inadecuada. En las historias clínicas quedan registradas estas situaciones como “alta voluntaria (se retira del hospital contra la indicación médica)”, o bien “los padres insisten en retirar al bebé”, consignándose la fecha y hora de salida y, cuando se trata de niños, la firma de la persona responsable.

Los problemas de comunicación se evidencian también en la forma en que los pacientes interpretan el diagnóstico hecho por el médico. Así por ejemplo, en ocasión de una visita médica a la comunidad de Ka’aguy Poty, A.R. lleva a 6 de sus 7 hijos. De acuerdo al registro llevado por el profesional médico 4 de ellos padecen anemia y 1 presenta un cuadro de fiebre. Luego de haber regresado de la consulta, entrevistamos a A.R. para indagar en cómo había transcurrido la consulta y cuál era el diagnóstico dado por el médico. Su respuesta fue:

“están todos bien, están todos sanos...si, en ese momento, solo él que estaba medio, medio desanimado, era el gurisito ... no se qué era, dice (se refiere al médico) que faltaba sangre, que estaba… no sé... lo único que dijo que tiene algo  de  la  sangre,  flaco  …  pero  yo  no  sabía  qué  hacer,  tampoco  nadie  me había explicado, pero me dieron un remedio, me dieron para un mes ... tengo por ahí [entra en su casa y sale con el remedio: sulfato ferroso]  yo  veía que tenía que estar medio mal porque no comía, muy poco, no tenía ánimo ni para caminar así bien lejos, siempre sentado ... no podía correr ni nada, no podía comer, ahora anda mejor, pero si es que no mejoraba yo le hubiera llevado al hospital, le hubiera llevado al hospital de Posadas para hacer análisis bien ...” (AB, 36 años, Ka’aguy Poty, 2003).

Esta   situación   muestra   que,   si   bien   4   de   los   niños   obtienen   el   mismo diagnóstico, de acuerdo con el relato de su madre sólo uno de ellos recibe el sulfato  ferroso,  pero  desconoce  las  razones.  Desde  su  perspectiva,  se  haya indicado  o  no  el  mismo  tratamiento  para  todos,  sólo  uno  de  sus  hijos  está enfermo,  aquel  que  para  ella  tiene  signos  visibles  de  la  enfermedad.  El diagnostico del médico (anemia) es interpretado, inmediatamente, en el marco de    la    variedad    de    enfermedades    que    ella    conoce,    y    realiza    una correspondencia con una dolencia conocida como “falta de sangre” o “sangre débil”, cuyos síntomas se corresponden con el de la anemia. Como hay casos en los que la anemia es asintomática, las madres suelen no considerar que los niños tienen este problema. Por ello se torna sumamente importante la calidad y la claridad de las explicaciones de los profesionales para que las madres u otros cuidadores de los niños puedan reconocer los síntomas tempranamente y asistir a la consulta.

En  relación  a  ello,  la  anemia  en  estas  comunidades  suele  estar  asociada  a otras   patologías   de   alta   prevalencia   como   las   enteroparasitosis,   diarrea, malnutrición y desnutrición. La anemia por deficiencia de hierro se encuentra entre las enfermedades  nutricionales más frecuentes en los registros médicos. Éstos la llaman “desnutrición oculta”, por la ausencia de síntomas tangibles en quien  la  padece  (Sy,  2008).  La  relación  entre  infecciones  por  geohelmintos(7), malnutrición   y   anemia   ha   sido   mostrada   en   numerosas   investigaciones (Stephenson, et.al. 1989; Brooker et.al, 1999; Wilson et.al., 1999; Atukorala y Lanero,  1999;  Moore,  et.al.,  2001).  En  ambas  comunidades,  investigaciones sobre  la  relación  entre  parasitosis  y  estado  nutricional,  desarrolladas  por miembros de nuestro equipo(8)  ponen de manifiesto su relevancia sanitaria, por las consecuencias  en el crecimiento y desarrollo infantil, y su asociación con otras patologías infecciosas y con la anemia. Esto hace necesario la revisión de las estrategias de comunicación entre el personal de salud y la comunidad, a fin  de  lograr  una  mejor  comprensión  de  la  problemática  y  prevenir  estas patologías.

6. El derecho a la salud y las políticas públicas destinadas a pueblos originarios

El  16  de  diciembre  de  1966,  la  Asamblea  General  de  las  Naciones  Unidas adoptó el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) en el que se garantiza expresamente el derecho a la salud como un derecho  fundamental.  El  mismo  se  puso  en  vigencia  a  partir  de  1976  y Argentina lo ratificó en 1986. En su artículo 12, el PIDESC establece que los Estados deben reconocer el derecho de todas las personas al disfrute del más alto  nivel  posible  de  salud  física  y  mental.  Para  ello  se  deben  tomar  las medidas  necesarias  para  asegurar  su  efectividad.  Entre  las  obligaciones  que asumió el Estado argentino al ratificar el PIDESC se encuentran la de prevenir y  tratar  las  enfermedades  y  luchar  contra  ellas.  A  su  vez  debe  crear  las condiciones que aseguren a todos los habitantes del país la asistencia médica.

En  la  reforma  de  1994  fueron  incorporados  a  la  sección  sustantiva  de  la Constitución    tratados    internacionales    de    derechos    humanos    que    se transformaron en obligaciones para el Estado argentino.

Para garantizar el derecho a la salud el Estado debe cumplir con al menos tres cláusulas: disponibilidad, calidad y accesibilidad. Entender a la salud como un derecho positivo implica que el Estado interviene activa y sustantivamente para asegurar  a  toda  la  población,  no  sólo  la  promoción  y  protección  de  la  salud, sino el derecho a la atención de la enfermedad, en forma igualitaria en cantidad y calidad independientemente de la situación social, económica y cultural.

En  el  caso  particular  de  los  Pueblos  Originarios,  ya  en  el  proyecto  de Declaración  de  las  Naciones  Unidas  sobre  los  Derechos  de  los  Pueblos Indígenas en su 36ª sesión (26 de agosto de 1994),  en los artículos 23 y 24 se contemplaba:

Artículo 23

….. “… los pueblos indígenas tienen derecho a determinar y elaborar todos los programas de salud, vivienda y demás programas económicos y sociales que les afecten y, en lo posible, a administrar esos programas mediante sus propias instituciones”…..

Artículo 24

….. “Los pueblos indígenas tienen derecho a sus propias medicinas y prácticas de salud tradicionales, incluido el derecho a la protección de plantas, animales y minerales de interés vital desde el punto de vista médico”…..

…… “También tienen derecho de acceso, sin discriminación alguna, a todas las instituciones de sanidad y los servicios de salud y atención médica”….

Asimismo,  en  el  artículo  25  del  Convenio  169  de  la  OIT  sobre  los  pueblos indígenas  y  tribales  en  países  independientes,  se  refiere  y  establece  los criterios   de   asistencia   sanitaria   y   servicios   de   salud   para   los   pueblos originarios, con su activa participación, planteando que “la prestación de tales servicios  de  salud  deberá  coordinarse  con  las  demás  medidas  sociales, económicas y culturales”.

Como parte del trabajo de la Iniciativa de la OPS para pueblos indígenas, en 1999,  se  llevó  a  cabo  el  Grupo  de  Trabajo  sobre  Medicinas  y  Terapias Tradicionales,   Complementarias   y   Alternativas9.   Esta   fue   una   actividad conjunta  de  la  OPS  a  través  de  la  División  de  Desarrollo  de  Sistemas  y Servicios de Salud y de la OMS a través del Equipo de Medicina Tradicional del Departamento  de  Medicamentos  Esenciales  y  Políticas  de  Medicina.    Los participantes  del  Grupo  de  Trabajo  recomendaron  promover  actividades  que apoyaran  un  mejor  conocimiento  de  las  medicinas  y  terapias  tradicionales complementarias  y  alternativas  con  el  objetivo  de  identificar  estrategias  que permitan  contribuir  a  la  organización  y  provisión  de  sistemas  y  servicios  de salud integrales y culturalmente apropiados en la Región de las Américas.

En  consonancia  con  estas  iniciativas  internacionales,  en  las  últimas  dos décadas se vienen proponiendo en nuestro país algunas acciones y programas sanitarios específicamente destinados a estos grupos o bien, donde se plantea su  inclusión  o  “cobertura”.  Así  por  ejemplo,  la  ley  23.302-85,  con  su  decreto reglamentario  155-89,  sobre  política  indígena  y  apoyo  a  las  comunidades aborígenes  establece  la  responsabilidad  del  INAI  (en  coordinación  con  los gobiernos provinciales), en la realización de planes intensivos de salud para las comunidades  indígenas  “(art.  18);  prioridad  del  diagnóstico  y  tratamiento  de enfermedades   contagiosas,   endémicas   y   pandémicas.   (art.19);   planes   de saneamiento  ambiental,  en  especial  provisión  de  agua  potable  y  el  acceso  a una vivienda digna (art.20); atención buco dental, exámenes cardiovasculares, cuidado especial del embarazo y parto, asegurarles una nutrición equilibrada y suficiente (art. 21)” y concluye diciendo que estas medidas serán tomadas  “sin perjuicio de la aplicación de los planes sanitarios dictados por las autoridades, nacionales,  provinciales  y  municipales,  con  carácter  general  para  todos  los habitantes del país”.

A nivel nacional, en junio de 2000 el Ministro de Salud de la Nación (Secretaría de  Programas  Sanitarios),  mediante  resolución  ministerial  Nº  472,  creó  el Programa   de   Apoyo   Nacional   de   Acciones   Humanitarias   para   las Poblaciones   Indígenas   (ANAHI)   con   la   finalidad   de   dar   continuidad   y sistematizar las acciones de salud iniciadas por el Ministerio en los años 93 y 94 bajo el “Programa de Fortalecimiento de la Atención Primaria de la Salud en Comunidades Aborígenes”. El Programa ANAHI tenía como objetivos “mejorar las condiciones de salud y bienestar de las diferentes comunidades indígenas que  habitan  en  nuestro  país  y  que  en  su  casi  totalidad  se  encuentran  en  un marcado   estado   de   vulnerabilidad,   como   consecuencia   de   inadmisibles condiciones  de  extrema  pobreza  en  que  viven”.  Los  destinatarios  son  las comunidades indígenas de Jujuy, Salta, Tucumán, Chaco, Formosa, Misiones. Las actividades centrales que se enuncian son 1. Prevención y promoción de la salud, 2. Capacitación de Agentes Sanitarios Aborígenes y 3. Promoción de la participación comunitaria.

Según consta en el sitio web del programa “La acción central del programa se orienta hacia la concreción de acciones de salud centradas en la universalidad de   las   prestaciones   y   en   su   accesibilidad,   respetando   sus   sistemas   de creencias  y  valores,  que  implica  nuestro  reconocimiento  de  los  sistemas  de salud indígenas basados en enfoques holísticos (…)”

En ese entonces, el ANAHI básicamente priorizaba la formación y capacitación de   una   red   de   agentes   sanitarios   indígenas   para   que   actuasen   como “facilitadores  interculturales”.  Este  convertiría  en  el  canal  transmisor  más apropiado  a  la  hora  de  comunicar  y  desarrollar  acciones  de  prevención  y promoción  dentro  de  las  comunidades  indígenas.  Su  rol  como  “facilitador intercultural” ayudaría a superar los obstáculos que las “diferencias lingüísticas, culturales  y  comunicacionales  ...  dificultan  el  éxito  de  una  buena  prestación” (Documento ANAHI, Ministerio de Salud 2005). Su trabajo como “traductor” y nexo con el sistema de salud formal se convierte en el eje de esta iniciativa que busca extender el alcance de las prestaciones de aquel (Lorenzetti, 2006).

En la actual gestión de gobierno, el programa ha intentado ampliar su radio de acción, teniendo no obstante siempre como estrategia la Atención Primaria de la Salud. En principio, planteándose una co-coordinación con el Sub-programa Equipos   Comunitarios   para   Pueblos   Originarios,   junto   también   con   una articulación  con  otros  programas  interministeriales  y  de  otros  organismos. Actualmente, después de ese intento fallido, el programa se propone tomar la cabeza en lo que se ha dado en llamar “Marco de Planificación para Pueblos Indígenas en el Proyecto de Funciones Esenciales y Programas Priorizados de la  Salud  Pública  –FESP-  (Ministerio  de  Salud  2006).  Es  decir,  intenta  re-posicionarse  como  un  “área  de  articulación”  de  las  acciones  destinadas  a  la población indígena.

El   Programa   de   médicos   comunitarios:   subprograma   de   equipos comunitarios  para  pueblos  originarios,  que  se  ejecuto  entre  los  meses  de septiembre del 2005 a agosto del 2007, dependiente del gobierno Nacional. Se constituye   como   una   modalidad   “específica”   diseñada   para   la   población indígena  y  tiene  por  objeto  “mejorar  la  situación  sociosanitaria...desde  un abordaje intercultural basado en el respeto por las tradiciones y costumbres de las distintas comunidades” y “… disminuir la brecha  en la situación de salud en el  acceso  a  los  servicios  de  salud  básicos  de  los  pueblos  originarios  en  la diversidad de situaciones y necesidades, combinando acciones de promoción, prevención y asistencia…” (Ministerio de Salud 2005a).

Los  resultados  que  se  presentan  en  la  página  del  Ministerio  de  Salud  de  la Nación(10), se miden con indicadores de impacto como la cantidad de consultas y, si bien se alude a la mejora en la calidad de atención, gestión, detección y seguimiento  de  familias  y  grupos  de  riesgo,  no  aparecen  los  indicadores tomados en estas mediciones, así como tampoco la perspectiva de los propios usuarios  o  beneficiarios  del  programa.  Asimismo,  se  afirma  haber  realizado intervenciones  en     17  Comunidades  de  Pueblos  Originarios  con  equipos interdisciplinarios  de  profesionales,  pero  no  se  describen  ni  se  enumeran  los resultados alcanzados puntualmente en cada caso o provincia.

También en el ámbito Nacional, el PLAN NACER, se halla centrado en brindar cobertura  y  atención  a  la  población  materno-infantil.  Sus  Metas  Sanitarias, enumeradas  tal  como  aparecen  en  la  página  web  del  programa11     son:  1. Captación temprana de la embarazada (Antes de la semana 20 de gestación);

2.  Efectividad  de  atención  del  parto  y  atención  neonatal;  3.  Efectividad  de cuidado  prenatal  y  prevención  de  prematurez;  4.  Efectividad  de  atención prenatal y del parto; 5. Auditoria de Muertes infantiles y maternas; 6. Cobertura de inmunizaciones; 7. Cuidado sexual y reproductivo; 8. Seguimiento de niño sano hasta 1 año; 9. Seguimiento de niño sano de 1 a 6 años; 10. Inclusión de Comunidades Indígenas.

En este último punto vemos que señala la inclusión de comunidades indígenas, aunque no establece qué tipo de acciones se llevaran a cabo   y cuál será la metodología de trabajo.

7.  Los  programas  y  servicios  de  salud  en  la  comunidad.  Desafíos  para  la gestión pública.

No  obstante  los  avances  logrados  en  los  últimos  años,  en  el  sentido  de  la aparición  de  programas  de  salud  específicos  para  pueblos  indígenas,  o  la inclusión de la temática en los programas vigentes, existen serias dificultades, desde  la  formulación  y  planificación  hasta  la  ejecución  de  esos  programas  y medidas  sanitarias,  que  impiden  que  la  población  aborigen  tenga  acceso efectivo  a  las  prestaciones  de  salud,  como  hemos  visto  a  partir  de  las situaciones descriptas.

Si  bien  estos  programas  se  han  ido  re-definiendo,  tanto  en  su  alcance  como ingerencia,   su   adecuación   a   los   escenarios   locales   aún   plantea   serias dificultades,  ya  que  muchas  veces  las  posibilidades  de  llevar  a  cabo  las acciones de los programas quedan sujetas a la coyuntura del momento y ante la dificultad de desarrollar las tareas como están previstas desde la formulación del  programa,  se  recurre  a  estrategias  que  se  alejan  de  lo  planificado.  En muchas   ocasiones   estas   dificultades   tienen   que   ver   con   los   recursos   – materiales y humanos- que en teoría se asignan pero no están disponibles al momento  de  llevar  a  cabo  las  actividades.  Asimismo,  se  relacionan  con  la inadecuada  formación  y  preparación  de  los  profesionales  y  no  profesionales que participan de dichos programas para trabajar en comunidades indígenas. Ello  se  refleja  en  la  escasa  interacción  que  se  da  entre  los  integrantes  no indígenas del equipo de salud y la comunidad. El desconocimiento de la lengua indígena y la dependencia de un “traductor” actúan como obstáculo que afectan la fluidez de la comunicación entre los indígenas y los miembros de servicios de   salud.   Finalmente,   existe   otra   dificultad   relacionada   con   el   trabajo interdisciplinario  de  los  equipos,  un  objetivo  reiterado  infinitamente  en  los documentos, pero que resulta difícil de lograr en determinadas circunstancias.

A la hora de implementar programas como el ANAHI, el énfasis se coloca en la capacitación  de  agentes  sanitarios  indígenas  como  “facilitadores  culturales” para favorecer la accesibilidad de la población al sistema de salud formal. Su trabajo como “traductor” y nexo con el sistema de salud formal se convierte en el eje de esta iniciativa, que busca extender el alcance de la biomedicina, casi intacta, sin modificaciones a las poblaciones aborígenes.

En   este   contexto,   los   agentes   sanitarios   deben   cumplir   con   la   doble responsabilidad  de  responder  programáticamente  con  el  rol  para  el  cual  han sido formados y, responder a las demandas en materia de salud y calidad de atención en los términos que lo demanda su propia comunidad.

A su actuación como "traductor" o “broker”, debe sumar la responsabilidad de "lidiar" con las dificultades y contradicciones propias de los Centros de Salud locales y la inestabilidad de las políticas públicas de salud. Así, como lo hemos señalado  en  nuestro  trabajo,  si  bien  en  las  comunidades  con  las  cuales trabajamos   hallamos   tres   personas   que   se   han   formado   como   Agentes sanitarios, estos no cuentan con el reconocimiento de la comunidad, como se supuso desde lo programático.

La  gente  acude  a  expertos  locales,  especialistas  en  medicina  tradicional,  o directamente al médico. Son raras las situaciones en que se recurre al Agente sanitario,  mayormente  son  aquellas  en  que  se  necesita  dinero  para  llegar  al hospital. Su labor está llena de dificultades al momento de abordar a la gente cuando  los  recursos  biomédicos  -leche  y/o  planes  alimentarios-  cuyo  acceso debe  viabilizar,  no  están  disponibles  en  la  comunidad.  A  esto  se  suma  la situación de estar recibiendo una remuneración por su labor -que nunca es sin interrupciones- y la diferencia que ello supone con el resto de la comunidad - que no se ve beneficiada proporcionalmente con tal situación- genera diversas fricciones al interior de la comunidad, lo que contribuye al desprestigio de su labor.

Al respecto, acordamos con Lorenzetti cuando plantea que el trabajo de estos agentes,  que  en  principio  suponía  debía  contribuir  a  la  “adecuación”  del sistema  de  salud  formal,  terminó  convirtiéndose  en  una  “adaptación”  de  la comunidad los requerimientos del sistema de salud formal. Su doble status trae aparejado  una  serie  de  inconvenientes.  Si  por  un  lado,  se  les  pide  que  se comporten como “indígenas” a fin de adecuar o facilitar la tarea de prevención y promoción,  al  mismo  tiempo  se  los  condiciona  a  comportarse  en  calidad  de delegados del Estado (Lorenzetti, 2006).

En   este   sentido,   observamos   que   no   existe   una   consideración   de   las dificultades que surgen, por un lado, al interior de la comunidad y, por otro, en la dinámica de atención de los centros de salud y hospitales. En cuanto a la accesibilidad  a  los  servicios  y  la  atención  que  brindan,  hemos  visto  cómo,  a través de las prácticas cotidianas de atención a la salud en la comunidad, se evidencian  numerosas  dificultades.  Pareciera  que,  desde  lo  programático,  se enuncian propuestas e intenciones que resultan acordes y coherentes al marco de derechos constitucionales vigentes, sin embargo, luego se considera que un modelo estándar será adecuado para su cumplimiento.

A  un  nivel  más  general,  la  escasez  de  estadísticas  vitales  segregadas  por grupos  étnicos  dificulta  la  generación  de  políticas  y  procesos  de  gestión, constituyendo una enorme dificultad para establecer prioridades y para realizar el seguimiento y evaluación de las medidas y servicios de salud destinados a las poblaciones indígenas. Si bien a nivel nacional y de algunas provincias se destinan fondos específicos para programas de salud para pueblos indígenas, la  ejecución  de  estas  políticas,  en  gran  parte,  no  cuenta  con  una  buena coordinación y no incluye una participación indígena uniforme en la elaboración o  ejecución  de  estas  iniciativas.  Ello  da  como  resultado,  por  una  parte, superposición   de   programas,   duplicación   de   esfuerzos,   problemas   en   la comunicación  hacia  los  destinatarios.  Por  otra,  no  garantiza  el  acceso  y aceptación  de  la  población,  ya  que  no  suelen  estar  basados  en  procesos  de consulta y participación(12).

Cuando  se  caracteriza  a  la  población  destinataria,  la  situación  de  pobreza  y marginalidad,  junto  al  hecho  de  pertenecer  a  una  cultura  particular  aparecen como  elementos  distintivos  a  considerar,  si  bien  los  límites  entre  uno  y  otro aspecto  aparecen  difusos,  e  incluso  al  interior  de  estas  categorías  suele opacarse  la  diversidad  que  puede  encontrarse  en  cada  pueblo  indígena.  Es decir,  por  ejemplo  los  Mbya  aparecen  como  un  conjunto  homogéneo,  sin atender a las diferentes situaciones en las que las comunidades de la provincia de  Misiones,   en   cuanto   a   la   composición   de   los   asentamientos,   las características del espacio que habitan, la relación con la sociedad nacional a través  de  la  economía  o  de  las  instituciones  de  salud  o  educación  a  las  que acceden,  la  presencia  de  ONGs  indigenistas  en  algunas  comunidades,  y modalidades   de   organización   propias   de   cada   comunidad.   Todos   estos aspectos hacen que las estrategias utilizadas en ciertas intervenciones puedan ser efectivas y aceptadas en algunas comunidades y no en otras.

Por otra parte, la consideración de los indígenas como “pobres”, y tal vez como los “más pobres entre los pobres”, los asimila a otros sectores de la sociedad, pero a la vez la valoración de un “capital social” vinculado a una tradición y a prácticas  culturales  que  les  serían  propias,  los  desagrega    respecto  de  los “otros  pobres”  (Lorenzetti,  2006).  No  obstante  esta  valoración  diferencial  del componente cultural, en los enunciados de los programas no encontramos un análisis  de  esas  prácticas  y  pautas  culturales.  Estas  pueden  actuar  tanto, favoreciendo  la  emergencia  de  ciertas  patologías,  como  protegiendo  a  la población de las mismas. En este sentido, resulta necesario analizar la relación entre esas prácticas y las características de salud de la población. Ello requiere un trabajo de investigación en profundidad y sistemático del modo de vida. Es decir,  requiere  de  la  etnografía,  en  tanto  disciplina  cuya  metodología  permite conocer las creencias y practicas de los miembros de una sociedad. El aporte de   los   etnógrafos   en   los   diagnósticos   previos   a   las   intervenciones   es indispensable, para conocer qué sucede y evaluar qué estrategias de trabajo pueden   resultar   más   adecuadas.   Respecto   de   esto   ultimo,   el   “dialogo intercultural” propiciado por la investigación etnográfica se torna indispensable no solo para el diseño de políticas o programas, sino también para la formación de  recursos  humanos  que  actúan  en  contextos  pluriétnicos.  En  este  sentido, puede  contribuir  a  superar  obstáculos  derivados  de  la  falta  de  compresión  e integración  entre  la  población  y  el  sector  salud,  optimizando  el  intercambio  y mutuo aprendizaje (Remorini y Sy, 2004).

De este modo, consideramos que es imprescindible favorecer desde la gestión  pública   la  integración  de  etnógrafos  y  otros  científicos  sociales  a  la formulación,  implementación  y  evaluación  de  programas  e  intervenciones  en esas comunidades.

Agradecimientos:

Deseamos  expresar  nuestro  sincero  agradecimiento  a  los  miembros  de  las comunidades Mbya, por la calidez, la hospitalidad y el interés por compartir sus conocimientos,   su   vida   cotidiana   y   sus   preocupaciones   con   nosotras. Asimismo, al CONICET por financiar nuestras investigaciones doctorales. Por ultimo, agradecemos a la Dra. Belén Noceti por abrir el espacio e invitarnos a participar de estas Jornadas.

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(1) Sy, Anahi. 2008. Estrategias frente a la enfermedad en dos comunidades Mbya Guaraní de la Provincia de Misiones. Aporte de la metodología  de casos a la investigación Etnográfica de los procesos de salud- enfermedad. Carrera de Doctorado en Ciencias Naturales. UNLP.

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(2) Fichas de consulta, historias clínicas de internación y documentación resultante de campañas sanitarias y de vacunación, para el período de marzo a abril de 2003.

(3)En ambos casos, la información analizada aquí proviene  de los trabajos de campo realizados por las autoras entre 2001 y 2003.

(4)Sobre el alcance de este término según diversos contextos ver Cadogan (1992 y 1997), Martínez et al

(2002 y 2006); Remorini (2005 y 2006).

(5) De un total de 163 registros (período marzo-julio de 2003), el 80.4% ocurren en la comunidad, cuando se realiza APS en dicho ámbito. El 19.6% restante acude a instituciones de salud oficial -US.AV. (10,4%), H.JA.  (8.6%)   y  US.RM.  (0.6%)-.  Entre  los  servicios  utilizados,  el  mayor  porcentaje  corresponde  a  la guardia clínica (53.1%).

(6)Sobre  estos  hechos,  el  diario  provincial  "El  Territorio"  realiza  una  lectura  de  la  situación  en  la  que culpabiliza a los mismos pobladores de Fortín Mbororé, haciendo referencia a una falta de "visión política" de   los   Pueblos   Originarios,   señalando   que   el   problema   radica   en   la   incomunicación   entre   las comunidades como un "fenómeno que obedece a una cuestión geográfica pero sobre todo cultural"

www.listserver.com.ar/pipermail/ant-arq/2003-May/001807.htmlant-arq:Guaraníes-Misiones

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(7)En el caso de las uncinarias, se adhieren fuertemente a la mucosa del intestino delgado succionando sangre y produciendo abundantes lesiones, lo que produce anemia por pérdida de sangre. Las helmintiasis también se asocian con carencias nutricionales, especialmente de hierro y vitamina A.

(8)Desde 1999 un equipo de la UNLP realiza investigaciones interdisciplinarias sobre parasitología humana en ambas comunidades y en la población de Aristóbulo del Valle. Inicialmente integrado por etnógrafos, parasitólogos y etnobotánicos, se suman en 2003 antropólogos biólogos.

(9)Medicinas y terapias tradicionales, complementarias y alternativas. Evaluación del plan de trabajo

2000-2001 y plan de trabajo 2002-2003. ENERO 2003, Washington DC. División de Desarrollo deSistemas y Servicios de Salud (HSP)

Programa de Organización y Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (HSO) Programa de Medicamentos Esenciales y Tecnologías (HSE)

Organización Panamericana de la Salud (OPS) Organización Mundial de la Salud (OMS)

(10) www.ms.gov.ar (consultado el 20/2/08)

(11)http://www.nacer.gov.ar/content.asp?Cont_SubSeccionItemID=6

(12)Programa salud de los pueblos indígenas de las Américas. Plan de acción 2005-2007 (OPS) y Género, equidad y la salud de las mujeres indígenas en las Américas, Hoja informativa, OPS.